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Salmonella Enteritidis

Fonte: CozinhaNet

O que é Salmonella?
Salmonella é uma bactéria usualmente encontrada no trato intestinal de animais, domésticos e selvagens, especialmente das aves e dos répteis. Nos animais, o estado de portador é comum. Inúmeros sorotipos de Salmonella são patogênicos para os animais e o homem. Em muitos países em que há vigilância de Salmonella, a Salmonella typhimurium e a Salmonella Enteritidis são as mais freqüentemente identificadas.

O que é salmonelose?
As pessoas que se infectam com Salmonella podem apresentar uma doença chamada salmonelose, vindo a manifestar alguns dos seguintes sinais e sintomas: mal estar, cefaléia, anorexia, febre, cólica, vômito/náusea, diarréia e desidratação. O período de incubação mínimo é de 6 horas e o período de incubação máximo de 72 horas, sendo que, na maioria dos casos, o período de incubação varia entre 12 e 48 horas. A doença clinicamente manifestada, em pessoas até então saudáveis, costuma ser auto limitada e durar de 4 a 7 dias, porém o indivíduo pode continuar eliminando os microorganismos através das fezes em período posterior à cura clínica. A administração de antibióticos pode aumentar o tempo de excreção fecal dos microorganismos. O estado de portador é raro no homem.

As pessoas podem expor-se à Salmonella de várias maneiras, porém a mais comumente documentada é através da ingestão de alimentos de origem animal (carne, frango, leite ou ovo) contaminados com esta bactéria e ingeridos crus ou insuficientemente cozidos. Eventualmente outros alimentos que estiveram em contato com água contaminada, tais como moluscos bivalvos e verduras, também podem ser contaminados. Assim, a salmonelose está classificada como uma enfermidade transmitida por alimentos (ETA). Tais relatos têm divulgado aumento no número de surtos-epidêmicos causados por um tipo específico de Salmonella, a Salmonella Enteritidis.

Todas as pessoas são igualmente suscetíveis?
Embora em pessoas saudáveis seja necessária uma alta dose infectante para causar a doença, em idosos, crianças, gestantes e imunodeprimidos, esta pode resultar de um número relativamente menor de Salmonella. Nestes grupos mais suscetíveis às enfermidades transmitidas por alimentos, as manifestações clínicas e a evolução da salmonelose também podem ser mais graves, caso não haja tratamento precoce e adequado. Assim, hospitais, asilos, berçários, creches e outras instituições que agrupam estes suscetíveis sob maior risco de adoecer gravemente, devem ter particular cuidado no preparo dos alimentos servidos, buscando reduzir o risco de enfermidades transmitidas por alimentos. O mesmo raciocínio pode ser estendido aos cuidados necessários ao preparo e manipulação de alimentos destinados a lactentes (e outros grupos de risco) no domicílio. Salienta-se que, do ponto de vista protéico, o ovo cru possui o mesmo potencial nutritivo que o ovo bem cozido.

Como se dá a contaminação dos ovos pela Salmonella Enteritidis?
Casos de salmonelose têm sido relacionados ao consumo de ovos, com identificação da Salmonella Enteritidis. Nos Estados Unidos da América (EUA), diversas investigações epidemiológicas têm associado estes casos com ingestão de ovos cujas cascas estavam íntegras, tanto brancos quanto vermelhos, adquiridos no comércio varejista ou atacadista. Assim, já não existem dúvidas de que um ovo intacto pode conter Salmonella Enteritidis no seu interior (clara ou gema). Se este ovo for ingerido cru, isoladamente ou misturado a alimentos (ex.: gemada, claras em neve, “marshmellow”, “mousse”, maionese caseira, bife tártaro, macarrão à “carbonara”) ou insuficientemente cozido (ex.: ovos “pochê”), poderá causar a doença. Um único ovo contaminado pode ocasionar um único caso de salmonelose se for ingerido por apenas uma pessoa. Se, porém, este mesmo ovo, for utilizado no preparo de um alimento ingerido por um grupo de pessoas, poderá determinar um surto-epidêmico de salmonelose.

A Salmonella Enteritidis pode viver no trato intestinal de diversos animais. No caso das aves também pode infectar os ovários e ovidutos, de onde pode ser integrado aos ovos que estão sendo gerados. O ovo com a casca rachada apresenta maior probabilidade de contaminação (das fezes da ave para o interior do ovo). No entanto os ovos com a casca intacta e com aparência e cheiro normais também podem estar contaminados (do ovário da ave para o interior do ovo). Por tudo isto, os ovos podem estar contaminados na gema, na clara e/ou na casca. Muitas bactérias, incluindo a Salmonella, encontram dificuldades para multiplicar-se na clara, devido à presença de substâncias antibacterianas e à ausência de nutrientes necessários ao crescimento bacteriano. Entretanto, quando a clara é adicionada a outro alimento, sem cozimento total, as bactérias presentes podem multiplicar-se, caso o alimento permaneça por mais de duas horas entre 4,4°C e 45°C. É importante salientar que, no momento da postura, a quantidade de bactérias contida no ovo pode ser variável. Se for pequena, mas o ovo for utilizado no preparo de alimentos em que não é suficientemente cozido, poderá haver multiplicação bacteriana. Se isto ocorrer, o alimento passará a conter uma dose infectante capaz de ocasionar doença nas pessoas que o ingerirem. A Salmonella Enteritidis multiplica-se entre os extremos de temperatura especificados acima, sendo 37°C a temperatura ótima para sua multiplicação. Nesta temperatura, a cada 20 minutos surge uma nova geração de bactérias, ou seja, há o crescimento exponencial, duplicando o número de bactérias neste período de tempo. Assim, um único ovo contaminado com Salmonella Enteritidis, adicionado a diversos outros ovos não contaminados, deixados à temperatura ambiente por algumas horas, não sendo posteriormente cozidos de modo completo, poderá levar centenas de pessoas a adoecer.

Uma ave infectada pode pôr muitos ovos normais (ovos não contaminados), mas ocasionalmente ela porá um ovo contaminado internamente por transmissão transovariana. A freqüência com que isto ocorre é variável.

Como é a distribuição geográfica?
Nas duas últimas décadas, diversos países tem relatado aumento no número de surtos-epidêmicos ocasionados por Salmonella Enteritidis, constituindo-se na maior causa de surtos de enfermidades transmitidas por alimentos nos EUA, Reino Unido e Europa Central, aceitando-se que está em curso uma pandemia. Localmente, esta pode manifestar-se através de surtos-epidêmicos ou de casos isolados de salmonelose.

No Brasil existem iniciativas no sentido da elaboração de um sistema de informação sobre salmonelose. No Estado de São Paulo, o sistema de Vigilância de Enfermidades Transmitidas por alimentos – VETA dispõe, desde de 1994, de dados de enfermidades transmitidas por alimentos, os quais reforçam a hipótese da salmonelose estar constituindo-se em um problema de saúde pública no Estado de São Paulo. Na quase totalidade destes surtos o alimento associado, quando identificado, continha ovos crus em sua composição. Os dados registrados provavelmente subestimam a magnitude do problema, pois é possível que surtos-epidêmicos de enfermidades transmitidas por alimentos não tenham sido conhecidos. Da mesma forma, supõe-se que casos isolados ocorram com freqüência.

O que está sendo feito para o controle deste problema?
Em muitos países a infecção de ovos por Salmonella Enteritidis está caracterizada como um importante problema de saúde pública. Nos EUA o aumento do número de casos de infecção no homem está associado principalmente à ingestão de ovos cuja casca estava íntegra. Como a transmissão transovariana da Salmonella Enteritidis, que provoca a contaminação vertical dos ovos intactos, já está bem estabelecida, foi organizado um programa obrigatório para o setor produtor de ovos, buscando assegurar o comércio de produtos isentos de bactérias. Os ovos provenientes de plantel contaminado são pasteurizados, não sendo permitida a sua comercialização como ovos inteiros. Além disso, em alguns estados daquele país, existe a obrigatoriedade de refrigeração dos ovos, desde a sua postura até o consumo.

Como no Estado de São Paulo ainda não se dispõe de uma série de informações, para a elaboração de normas padronizadas de intervenção, é necessário que as investigações dos próximos surtos-epidêmicos esclareçam as questões relativas às condições dos ovos associados aos casos, bem como das condições do estabelecimento comercial, da manipulação e conservação dos alimentos, quais as condições de produção, armazenamento e transporte, qual o tipo de contaminação predominante (se através das fezes – casca, ou dos ovários – gema ou clara) e outras que se mostrem necessárias. As Regionais de Saúde da Secretaria de Estado, juntamente com os municípios, tem a atribuição de coordenar estas atividades.

Concomitantemente, as instâncias da Secretaria de Estado da Saúde envolvidas neste processo, em conjunto com a Secretaria de Estado da agricultura, o Ministério da Agricultura e os segmentos envolvidos (sindicatos e associações), estão iniciando entendimentos para o estabelecimento de protocolo de investigação que contribua para o maior conhecimento deste problema.

Quais devem ser os procedimentos das Regionais da Saúde da Secretaria de Estado da Saúde (DIR)?
* Área de Vigilância Epidemiológica
Embora a doença diarréica aguda não conste do rol das doenças de notificação compulsória do Estado de São Paulo, o nível local do Sistema de Vigilância Epidemiológica-SP é responsável pela “monitoração” da doença diarréica aguda. Orienta-se que, sempre que houver aumento do número de casos ou inversão de faixa etária, esta situação deva ser imediatamente comunicada ao serviço de vigilância epidemiológica desta área geográfica. Frente à suspeita de surto-epidêmico de doença diarréica aguda deve ter início imediato a investigação epidemiológica, para confirmar a ocorrência do surto e descrevê-lo buscando:
a) Identificar a fonte do agente etiológico e seu modo de transmissão, incluindo veículos específicos e vetores que possam estar comprometidos;
b) Identificar a população suscetível que esteja sob maior risco de exposição a este agente;
c) Identificar as medidas específicas de prevenção e controle, a estratégia para sua aplicação; aplica-las e divulga-las.

Recomenda-se que, em uma amostra dos casos em fase aguda sintomática, seja colhido material para exames laboratoriais, buscando identificar o agente etiológico. Em decorrência das hipóteses, selecionar-se-á os exames laboratoriais que devam ser solicitados.

Os serviços de vigilância epidemiológica (municipal ou da regional do Estado) também poderão receber notificações de suspeitas de surtos-epidêmicos de doença diarréica aguda de outros serviços de saúde (públicos ou privados, ambulatoriais ou hospitalares ou de laboratórios), bem como de creches, escolas, associações de moradores ou qualquer outra fonte notificante. Todos devem ser igualmente investigados. Os dados obtidos na investigação devem ser registrados na Ficha Relatório de Doenças de Transmissão Entérica, a qual será rapidamente encaminhada aos demais níveis do Sistema de Vigilância Epidemiológica-SP, conforme fluxo próprio. Caso haja necessidade de acrescentar outros dados, estes devem ser anexados a esta ficha. O resultado da investigação epidemiológica também deve ser encaminhado ao notificante. A investigação do meio ambiente, alimentos ou outra área pertinente, é de responsabilidade do serviço de vigilância sanitária.

* Área de Vigilância Sanitária
Frente à suspeita de um surto de enfermidade transmitida por alimento, imediatamente devem ser tomadas as providências para a investigação / elucidação e prevenção de novos casos, conforme estabelecido no Sistema VETA. Conforme consta no referido manual, a investigação deve abranger os comensais, os manipuladores e o local de produção / elaboração / consumo de alimento, incluindo a colheita de amostras biológicas dos comensais e manipuladores, bem como dos alimentos. É muito importante a realização de inquéritos previstos no manual VETA e o preenchimento de todos os formulários, especialmente o número 2 (inquérito coletivo) e o de número 4 (cálculo da taxa de ataque), para que seja possível estimar o risco atribuído para cada um dos alimentos envolvidos.

A inspeção no local de preparo / manipulação deve ser minuciosa, utilizando-se a Ficha de Inspeção de Estabelecimento na Área de Alimentos, incluindo-se a verificação do fluxo de preparo dos alimentos (desde as matérias primas até o consumo) através da metodologia de análise de perigos e controle de pontos críticos de controle, buscando identificar os fatores que ocasionaram a ocorrência para uma intervenção imediata e adequada. No caso de haver associação da ocorrência com alimento preparado à base de ovos deverá ser verificada sua origem, bem como as condições de utilização dos mesmos e se estavam rachados.

O fluxo de informações previsto no Sistema VETA deve ser observado para que as providências necessárias sejam tomadas em todos os âmbitos de competência.

* Laboratório de Saúde Pública – Instituto Adolfo Lutz (IAL)
Diagnóstico Laboratorial dos Casos Suspeitos
As amostras fecais deverão ser encaminhadas aos laboratórios da região. Todos os laboratórios (privados, municipais ou estaduais) que realizam coprocultura podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella.

Todas as cepas isoladas e caracterizadas, por aqueles laboratórios como Salmonella sp, através da utilização dos anti-soros polivalentes, deverão ser encaminhadas, acompanhadas de uma ficha com todos os dados, ao Laboratório Regional do Instituto Adolfo Lutz da região. Os Laboratórios Regionais por sua vez deverão encaminhar as cepas do Laboratório Central do Instituto Adolfo Lutz para a realização da sorotipagem. Os resultados da sorotipagem, emitidos pela Laboratório Central serão encaminhados aos laboratórios que solicitaram a sua identificação e ao Centro de Vigilância Epidemiológica. Assim, busca-se, a confirmação laboratorial e a caracterização dos sorotipos.

O Instituto Adolfo Lutz – Laboratório Central e a Fundação Oswaldo Cruz são os dois laboratórios de referência no Brasil para a realização da caracterização sorológica de cepas de Salmonella sp.

* Análise dos Alimentos
As amostras de produtos alimentícios colhidas pela Vigilância Sanitária deverão ser encaminhadas aos laboratórios regionais do Instituto Adolfo Lutz. Os laboratórios privados, municipais e estaduais que analisam produtos alimentícios podem isolar e identificar presuntivamente a Salmonella.

Os resultados obtidos pela análise de alimentos, com a caracterização presuntiva da Salmonella deverão ser enviadas à Vigilância Sanitária que efetuou a coleta dos produtos alimentícios.

As cepas caracterizadas como Salmonella pela utilização de anti-soros polivalentes isoladas de produtos alimentícios deverão ser encaminhadas par a realização da sorotipagem conforme estabelecido no sub-item anterior, acompanhadas de ficha com todos os dados pertinentes.

Os resultados da caracterização do sorotipo, emitidos pelo Laboratório Central serão remetidos ao Laboratório Regional que encaminhou a cepa para sorotipagem, o qual repassará essa informação à Vigilância Sanitária.

Cabe ressaltar a importância da pronta comunicação à Vigilância Sanitária, quando amostras de alimentos suspeitos de envolvimento em surtos forem apresentados por particulares ao IAL ou quando vierem de laboratórios particulares. Este procedimento faz-se necessário para que o inquérito e a inspeção possam ocorrer concomitantemente.

Como prevenir a salmonelose?
Além das medidas de proteção coletiva, mais eficazes, outras, de proteção individual estarão oferecendo proteção ao consumidor. Neste sentido existem recomendações tanto para os consumidores quanto para os estabelecimentos que manipulam alimentos, descritas a seguir:

Na compra
- não comprar ovos com a casca rachada (sua comercialização é proibida através do comunicado CVS n°148 de 30/12/94);
- verificar se os ovos estão estocados em local arejado, limpo e fresco, longe de fontes de calor;
- sempre conferir o prazo de validade.

Na utilização
- sempre guardar os ovos na geladeira;
- não utilizar ovos com a casca rachada;
- antes de usar os ovos, lavá-los com esponja macia, água e sabão (ou detergente);
- evitar misturar a casca com o conteúdo do ovo;
- cozinhar, fritar ou assar muito bem o ovo, até que a gema e clara estejam duras;
- evitar preparar alimentos à base de ovos crus ou mal cozidos;
- não reutilizar as embalagens de ovos, nem utilizá-las para outras finalidades, pois podem estar contaminadas.

Também devem ser tomados os seguintes cuidados gerais:
- higiene do local, equipamentos, utensílios e de pessoal;
- controle de todas as matérias-primas utilizadas;
- manutenção de fluxo adequado para evitar contaminação cruzada;
- cozimento adequado de todos os alimentos;
- armazenamento e conservação adequados, seguindo rigorosamente as temperaturas indicadas para a conservação a frio e a quente;
- evitar preparo dos alimentos com excessiva antecipação;
- prevenção e controle de pragas; e
- transporte adequado.

Fonte: Governo do Estado de São Paulo – Secretaria Estado da Saúde
Este documento foi uma adaptação do texto “Questions and answers about Salmonella enteritidis and eggs, do CDC (Centers for Disease Control), de Atlanta (EUA), elaborado em 7 de janeiro de 1994, ao qual foram acrescentadas informações obtidas em outros textos e orientações específicas para o Estado de São Paulo (Brasil)

Referências Bibliográficas
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03. CENTRES FOR DISEASE CONTROL. Ofício que dispõe sobre o comportamento epidêmico da Salmonella Enteritidis e encaminha referências bibliográficas.
Atlanta, 3 de janeiro de 1994.
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10. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE) no Estado de São Paulo. In: ___Metas de trabalho do Centro de Vigilância Epidemiológica “Professor Alexandre Vranjac” para o biênio 96/97. São Paulo, Centro de Vigilância Epidemiológica “Professor Alexandre Vranjac”, dezembro de 1995. Documento que dispõe sobre as atribuições dos diversos níveis do SVE-SP.
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13. PERRENOUD, B.A .F. e GAWRYSZEWSKI, V.P. Manual para investigação de epidemias e surtos epidêmicos por doenças de transmissão entérica. São Paulo, Secretaria de Estado da Saúde / Centro de Vigilância Epidemiológica “Professor Alexandre Vranjac”, 1994.
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